quarta-feira, 23 de Janeiro de 2008

Impulsividade/Desinibição Comportamental

Caríssimos leitores, hoje decidimos deixar-vos um pequeno texto sobre um outro problema de desenvolvimento: impulsividade, como já devem ter reparado pelo título! Esperemos que gostem!

A impulsividade pode ser definida como o fracasso na inibição de comportamentos (Lopes, 2004). A impulsividade é uma característica normal que faz parte do desenvolvimento da infância. É mais acentuada no período pré-escolar, sendo substituída por um controlo dos impulsos e pela reflexão sobre as situações à medida que a criança se vai desenvolvendo (Cruz, 1987; Sonuga, 1988 cit. por Lopes, 2004).

A impulsividade é uma característica central na DHDA e manifesta-se por impaciência, responder antes de ouvir a parte final da pergunta, dificuldade em esperar pela sua vez, interromper os outros, dificuldade em seguir instruções, fazer comentários inoportunos, partir objectos sem querer ou mexer nas coisas dos outros (APA, 1994).

As crianças impulsivas têm mais tendência para sofrer acidentes, pois envolvem-se em actividades perigosas sem pensar no perigo. Desistem facilmente das tarefas e preferem actividades de recompensa imediata a actividades cuja recompensa só surge a médio ou longo prazo (Lopes, 2004).

A impressão que estas crianças deixam nos outros é que são irresponsáveis, mal-educadas, imaturas e difíceis de aturar (Lopes, 2004).

Deve estar presente antes dos 7 anos de idade

A agitação, a falta de atenção e a impulsividade são características normais das idades mais precoces do nosso desenvolvimento. Por esta razão, utilizou-se como critério de diagnóstico os 7 anos de idade, pois a partir desta fase já se espera uma certa maturidade na inibição do comportamento e aumento da atenção.

Os sintomas devem estar presentes em pelo menos duas situações (por exemplo, na escola e em casa)

Apesar de estarem presentes em várias situações, os sintomas agravam-se em situações que exigem atenção ou esforço mental constante (ouvir os professores durante as aulas, fazer o TPC, ler textos extensos, realizar tarefas monótonas ou repetitivas). As situações de grupo também estão frequentemente associadas ao agravamento dos sintomas (APA, 1994).

Em certas situações os sintomas podem parecer inexistentes, especialmente quando a criança está num novo contexto. Numa relação dual, quando realiza actividades apelativas e interessantes e quando recebe recompensas pelo comportamento adequado (APA, 1994).

Os comportamentos interferem no funcionamento e académico da criança.

Os resultados académicos destas crianças são insatisfatórios, o que gera conflitos com os professores e com a família. As crianças com DHDA que não são tratadas, muitas vezes acabam por abandonar os estudos (APA, 1994).

A DHDA tem três sub-tipos: Tipo Combinado (a maior parte das crianças com DHDA apresenta uma combinação de sintomas de hiperactividade e desatenção); Tipo Predominantemente Desatento (maior quantidade de sintomas de desatenção) e Tipo Predominantemente Hiperactivo-Impulsivo (maior quantidade de sintomas de hiperactividade-impulsividade).

Etiologia


As causas que estão relacionadas com o aparecimento do DHDA são ainda hoje desconhecidas. Existem diversas investigações sobre este tema, mas os resultados são ainda considerados inconclusivos. Não é possível ainda determinar as causas do DHDA, sendo apenas possível falar de factores de risco. Estes factores podem ser:

Ambientais
Consideram-se factores ambientais o consumo de substâncias durante a gravidez (álcool e tabaco) e a exposição ao chumbo (especialmente se a exposição ocorreu entre os 12 e os 36 meses de idade). Estes factores, só por si, não explicam a origem do DHDA (Barkley, 2000 cit. por Lopes, 2004).

Desenvolvimento Cerebral
Considera-se que a origem do DHDA está relacionada com alterações no curso do desenvolvimento do cérebro da criança e que estas crianças apresentam uma deficiência no mecanismo da dopamina (a dopamina é um neurotransmissor que está relacionado com a inibição comportamental e auto-controlo) nas áreas pré-frontais do córtex. Foi demonstrada a eficácia da medicação estimulante na normalização desta deficiência (Lopes, 2004).

Hereditariedade

O papel da hereditariedade está confirmado por diversos estudos. Ao longo da década de 90 os estudos sugeriam que a hereditariedade poderá explicar entre 50 a 97% das características do DHDA. Considera-se que não existe um gene responsável (Lopes, 2004).

Apesar de ser evidente a importância dos factores fisiológicos na origem da DHDA, não podemos esquecer que a criança com DHDA gera no seu ambiente uma série de reacções e conflitos que podem ter um carácter patológico. Nos casos em que existe psicopatologia familiar o distúrbio torna-se ainda mais grave (Toro, 1998).


Como se Realiza o Diagnóstico?


Por vezes, os professores sentem-se confusos, pois não sabem como confirmar suspeitas de DHDA. Existem sinais que podem ajudar a identificar uma criança hiperactiva.


Sinais de Alerta

· O aluno parece estar aquém das suas capacidades intelectuais.
· Apresenta um nível inapropriado de atenção, em comparação com outras crianças da mesma idade.
· Tem dificuldade em seguir instruções.
· Aparenta não ouvir o que lhe é dito.
· Demora muito tempo a fazer os testes, pois tem dificuldade em abstrair-se dos barulhos e de outros estímulos.
· Tem tendência para perder objectos importantes (vestuário, material escolar, etc.).
· É impulsivo.
· Tem dificuldade em pôr em prática tarefas que requerem planeamento.
· Corre em locais inapropriados, sobe aos móveis.
· Responde fora do contexto, interrompe os outros quando deveria estar calado e fala demasiado, mas sem conseguir manter o fio do discurso.
· Tem dificuldade em esperar pela sua vez.
· Não consegue ficar sossegado, custa-lhe ficar sentado.
· Coloca a culpa nos outros.
· Apresenta dificuldades na relação com familiares, amigos e/ou professores.

Se a criança apresentar a maior parte dos sinais referidos, o primeiro passo que o professor deve dar é informar a família. Depois é importante que a criança seja encaminhada para um técnico de saúde mental, para ser avaliada e para que o tratamento seja iniciado o mais rapidamente possível.

O diagnóstico do DHDA deve compreender as seguintes etapas:

Entrevista com a criança, realizada por um psicólogo, médico ou técnico com formação nesta área

A entrevista com a criança é essencial para a realização do diagnóstico. É importante que o psicólogo tenha em conta que o comportamento da criança quando está dentro do gabinete pode ser muito diferente do comportamento noutros contextos. Estar com um psicólogo ou um médico num gabinete é uma situação nova e, neste tipo de situações, as crianças com DHDA têm tendência a ser colaborantes e a ter um comportamento adequado (Lopes, 2004).

Nesta entrevista a criança é convidada a falar sobre a razão porque está ali. Se a criança não souber responder, é-lhe dada uma breve explicação sobre o problema. São colocadas questões sobre seu dia-a-dia, os seus interesses, relação com amigos e adultos, forma como organiza o material escolar e tarefas, forma como lida com horários, etc (Lopes, 2004).

Entrevista com os pais

Segundo Lopes (2004), a entrevista com os pais tem os seguintes objectivos:

1- Estabelecer uma relação com os pais, que será importante depois para a adesão ao tratamento;
2- Obter informações sobre o comportamento da criança;
3- Avaliar a forma como a família encara o problema;
4- Obter informação sobre a relação pais-criança (se a criança estiver presente);
5- Permite focalizar o problema em aspectos do presente (evitar dar demasiada importância aos erros do passado);
6- Permite iniciar logo a intervenção, dando indicações aos pais;
7- Permite ser um espaço onde os pais podem falar dos seus medos e frustrações, onde o psicólogo desdramatiza a situação e procura evitar que se sintam culpados;
8- Permite o estabelecimento da aliança terapêutica com os pais.

São investigados aspectos como o momento em que se iniciaram os sintomas, a reacção dos pais ao comportamento da criança, problemas médicos e psicológicos da criança, história do desenvolvimento, familiares com problemas idênticos, relação da criança com irmãos e pares, relação com a escola, professores e tarefas escolares, linguagem, hábitos de organização (Lopes, 2004; Phellan, 1991; Wright, 1995).

Exame médico

Elaboração do Diário do Comportamento do Aluno

O professor pode medir o comportamento desadequado do aluno, com a ajuda de um diário comportamental.

O objectivo é medir a variabilidade do comportamento da criança ao longo dos dias. Este instrumento pode ser útil na realização do diagnóstico e na monitorização do impacto da intervenção do professor na mudança de comportamento do aluno. Pode também ser utilizado para avaliar se a medicação está a ser eficaz na mudança do comportamento na sala de aula (Wright, 1995). Um exemplo desta escala pode ser observado em anexo.

Preenchimento de questionários pelos professores e pais

Entrevista com o professor

O professor é a pessoa que tem mais conhecimento sobre o funcionamento do aluno na sala de aula, por isso poderá responder a algumas questões consideradas importantes para o estabelecimento do diagnóstico (Lopes, 2004; Wright, 1995):

- Irrequietude e imaturidade
- Funcionamento do aluno na sala de aula
- Capacidades académicas do aluno
- Organização dos materiais
- Cumprimento dos TPC
- Hábitos de trabalho
- Qualidade de relações com os pares
- Problemas de comportamento (Quais são os comportamentos desadequados? Que situações costumam despoletar esses comportamentos? Que estratégias costumam contribuir para a diminuição desses comportamentos?)
- Comportamentos agressivos
- Impulsividade
- Motivação para a aprendizagem
- Aspectos positivos do comportamento do aluno
- Cooperação do aluno com os professores e com os colegas
- Estratégias utilizadas pelos professores para lidar com o problema.

Observação Directa da Criança

Após terem sido realizadas as entrevistas aos pais e aos professores, o psicólogo selecciona comportamentos para observar na sala de aula (por exemplo, “actividade motora excessiva”, “falar excessivamente”, “não cumprir tarefas solicitadas pelo professor”. A observação deve ser realizada pelo menos duas vezes, em dois dias diferentes, e durante pelo menos 20 minutos. Este tipo de avaliação de comportamentos vai permitir distinguir com mais facilidade o DHDA de características normais do desenvolvimento da criança (Wright, 1995).

Tratamento

As formas de tratamento mais utilizadas são a medicação e a psicoterapia da criança. A intervenção é também alargada a pais e professores.

O fármaco mais utilizado é o metilfenidato (Ritalina), que é um estimulante que inibe a impulsividade e reduz a hiperactividade, melhorando os níveis de atenção. Faz-se acompanhar por efeitos secundários, por isso a sua administração deve estar sempre sob constante vigilância. Os principais efeitos secundários são a insónia e a falta de apetite.

As técnicas cognitivo-comportamentais são consideradas as mais eficazes no tratamento do DHDA, contribuindo para uma maior interiorização das normas, maior planificação das tarefas e maior auto-controlo. Estas técnicas obtém os seus melhores resultados quando combinadas com o tratamento farmacológico, (Toro, 1998).

É importante que o psicólogo trabalhe também com os pais. O psicólogo entende que é difícil ser pai e mãe de uma criança com DHDA e mostra aos pais que é normal que tenham este sentimento. O psicólogo procura esclarecê-los acerca dos problemas do filho e trabalha a desculpabilização, tanto dos pais como do filho. Ter um filho com DHDA pode originar problemas na relação conjugal, por falta de tempo para o casal ou mesmo porque por vezes os pais culpam-se um ao outro, procurando um responsável para o comportamento desadequado do filho. O psicólogo deve ajudá-los a entender que estas recriminações e conflitos em nada ajudam na resolução do problema, podendo mesmo agravar o comportamento da criança.

O papel da escola é de extrema importância e o comportamento do professor perante a criança com DHDA influencia certamente o sucesso do tratamento. Após terem sido colocados em prática todos os procedimentos de avaliação e após ter sido confirmado o diagnóstico de DHDA os professores colocam frequentemente a seguinte questão: quando uma criança é diagnosticada com DHDA quais serão as modificações que terei de fazer no meu modo de ensinar para que os seus resultados escolares e comportamento melhorem?

Para professores que têm turmas com elevado número de alunos não é tarefa fácil lidar com alunos hiperactivos e desatentos. Por isso, é natural que se sintam desmotivados e sem saber o que fazer.

Em seguida, serão apresentadas várias estratégias a pôr em prática na sala de aula que podem contribuir positivamente para o tratamento destas perturbações. As sugestões apresentadas apoiam-se numa revisão de literatura recente sobre intervenção em contexto escolar e destinam-se a professores que tenham alunos diagnosticados com DHDA ou que manifestem apenas alguns sintomas. Algumas estratégias são destinadas a crianças mais novas e outras a adolescentes. Os princípios educativos, a estrutura interventiva e os esquemas de encorajamento são válidos para todos.

É importante ter em conta que a adopção de todas estas estratégias requer a existência de condições para as concretizar, dispêndio de tempo e adaptação de modos de ensinar. Também é importante referir que os efeitos produzidos nem sempre são imediatos e que a intervenção no aluno com DHDA exige muita persistência e paciência. O plano de acção estabelecido pelos professores terá que ser consistente e prolongado. Exige também que os restantes membros da equipa (técnicos de saúde, pais e criança) participem activamente e estejam disponíveis para comunicar entre si.

Os nossos agradecimentos, GEBRA

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